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关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知
鲁人社发〔2012〕52号
省直各部门、各直属机构，省属各高等院校，中央驻鲁有关单位：
根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（鲁政发〔1999〕94号）规定，经省政府同意，现就省属驻济机关、事业单位参加职工基本医疗保险的有关问题通知如下：
一、参保范围
省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位（以下简称省属驻济机关、事业单位）职工及其退休（退养）人员纳入省级直管单位职工基本医疗保险范围，执行省级直管单位职工基本医疗保险政策。省属驻济机关、事业单位改为企业后保留原机关事业单位身份且仍享受省直公费医疗待遇的退休（退养）人员，经省人力资源社会保障厅、省财政厅核准后，纳入省级直管单位职工基本医疗保险范围。
二、登记缴费
省属驻济机关、事业单位由省社会保险事业局办理参保登记手续，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳。其中，用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额为缴费基数，按8％的比例缴纳，职工以上年度本人月平均工资为缴费基数，按2％的比例缴纳。本通知实施前已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。本通知实施后，参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限。
在实施基本医疗保险制度的同时，建立大额医疗费用补助制度，用于解决参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大额医疗费用补助资金由职工和退休（退养）人员按照每人每月10元的标准与基本医疗保险费一并缴纳。
三、基本医疗保险待遇和大额医疗费用补助待遇
（一）医疗保险个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入本人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄确定划入个人账户金额：
不满35周岁的职工，每月划入50元；
35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；
45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；
55周岁以上的职工，每月划入110元；
不满60周岁的退休人员，每月划入170元；
60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；
70周岁以上的退休人员，每月划入220元。
个人账户资金用于支付本人自负的医疗费用或到定点零售药店购药，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
（二）门诊（含急诊、急诊留院观察）医疗保险待遇。参保人员门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。
（三）住院医疗保险待遇。参保人员住院发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。
（四）大额医疗费用补助待遇。参保人员的门诊医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。
四、补充医疗保险
按照《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）和《山东省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅省财政厅关于实行国家公务员医疗补助的意见的通知》（鲁政办发〔2000〕140号）精神，省属驻济机关、事业单位在参加基本医疗保险的同时，实行补充医疗保险制度。补充医疗保险资金由单位按上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休金总额的4％与基本医疗保险费一并缴纳（启动首月一次性缴纳6个月），单独建账、单独管理、专款专用，与基本医疗保险基金分开核算。省属驻济机关、事业单位改为企业后保留原机关事业单位身份且仍享受省直公费医疗待遇的退休（退养）人员，经省人力资源和社会保障厅、省财政厅核准后，纳入享受补充医疗保险范围。补充医疗保险资金用于以下费用支付：
（一）门诊（含急诊、急诊留院观察）、门诊大病医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，给予80％补助。
（二）住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，给予90％补助。
（三）符合基本医疗保险支付范围的乙类药品、高值医用材料、大型检查费先由个人自付的部分，给予50％补助。
（四）向参保人员个人账户划入资金。省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，暂按基本医疗保险单位缴费划入个人账户的年龄段和标准向个人账户划入资金。本意见实施后连续三年，将当年应划入的资金于规定时间内一次性全部划入个人账户。以后年度视补充医疗保险资金结余情况，适时调整划入资金的标准和办法。
（五）享受保健待遇人员的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助；门诊和住院个人负担的医疗费用，在一般参保人员补助的基础上，特字保健人员给予增加8％的补助，普通保健人员给予增加5％的补助。
（六）职工和退休人员每人每月缴纳的大额医疗费用补助金。
五、定点就医
省属驻济机关、事业单位参加基本医疗保险后，参保人员可在定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部作为门诊就医医疗机构，需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整；专科医院门诊就医和住院治疗可在所有定点医疗机构范围内自行选择；急症就医原则上不受定点范围限制。
六、工伤医疗费和生育医疗费
省属驻济机关、事业单位在缴纳基本医疗保险费的同时，以本单位上年度在职职工月平均工资总额的0.5％按月缴纳工伤医疗费和生育医疗费，其中0.2％用于职工工伤医疗费支出，0.3％用于职工生育医疗费支出。工伤、生育医疗费单独建账、单独管理、专款专用、单独核算。具体管理办法另行制定。
七、离休干部医疗保障
按照国家规定，离休干部不参加职工基本医疗保险，医疗待遇不变。为保障离休干部医疗待遇，对省属驻济享受省直公费医疗统管单位待遇的机关事业单位离休干部医药费实行单独统筹。具体办法另行制定。
八、经费渠道
省属驻济机关、事业单位参加职工基本医疗保险和补充医疗保险所需缴费资金，按现行资金渠道解决。
九、服务管理
省社会保险事业局负责省属驻济机关、事业单位参保的经办管理服务工作。要建立健全各项规章制度，简化经办流程，做好干部职工就医管理工作，为参保单位和参保人员提供高效便捷的服务，保证参保人员医疗待遇的落实。定期将参保人员医疗费用情况向用人单位通报。加强对定点医疗机构的管理监督，负责与定点医疗机构签订包括服务对象、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、费用支付标准及费用审核与控制等内容的协议，明确各自的责任、权利和义务，严格控制医疗费用支出。具体管理办法另行制定。
基本医疗保险定点医疗机构要建立健全内部管理制度，增设必要的服务窗口，优化就医流程，加强对医务人员医德医风教育，规范医疗行为，严格执行基本医疗保险有关政策规定，做到合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制不合理医疗费用支出，切实保障参保人员的合法权益。
各参保单位要明确专人负责医疗保险的相关事务工作，做好医疗保险政策宣传和解释工作，掌握本单位职工的健康状况和就医情况，及时将省社会保险事业局通报本单位参保人员医疗费情况在本单位进行公示。
十、其他相关问题
（一）省属驻济机关、事业单位基本医疗保险基金支付范围、门诊大病医疗费用结算、单位欠费期间医疗费用处理、异地就医、转外就诊、定点医疗机构确定以及违反基本医疗保险规定处理办法等，按照省级直管单位基本医疗保险现行规定办理。
（二）省属驻济机关、事业单位自2012年12月1日起纳入职工基本医疗保险范围。
（三）省属驻济自收自支和企业化管理事业单位参加基本医疗保险和补充医疗保险，仍按鲁劳社〔2007〕26号文件规定执行。
（四）省属驻济以外各类机关、事业单位以及改为企业后保留原单位身份的退休人员自2013年起全部纳入属地职工基本医疗保险范围，执行属地基本医疗保险和补充医疗保险政策。
（五）中央驻鲁机关、事业单位参照本通知规定执行。
（六）本通知自2012年12月1日起施行。
山东省人力资源和社会保障厅 山东省财政厅
2012年11月28日 | 
